2017全國消毒感控年會丨劉運喜：35個問題全面解答軟式內(nèi)鏡洗消規(guī)范

  軟式內(nèi)鏡的清洗與消毒工作是醫(yī)療機構的常態(tài)工作，隨著16版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》在2017年6月1日開始實施后，在我們的實際工作中，是否遇到很多難解的問題？是否對規(guī)范的內(nèi)容有很多疑問？

  在2017年全國消毒與感染控制學術年會上，劉運喜教授用了35個問題，35個解答，為我們做了非常接地氣，非常精彩的解讀.

第一部分 人員管理

Q1：請問消化內(nèi)鏡中心的洗消人員是否一定是護理人員，經(jīng)培訓后的工勤人員可以嗎？如果可以，應如何加強工勤人員的洗消過程監(jiān)測？因文化程度有限，無相關基礎醫(yī)學知識，感覺工勤人員洗消存在較大風險，如何防范？

A：可以是工勤人員。醫(yī)院消毒供應中心的清洗崗位大多數(shù)也是經(jīng)培訓的工勤人員，規(guī)范培訓和準入很重要。執(zhí)行中重點應該是做好持續(xù)的繼續(xù)教育，和常規(guī)的質控考核，從而確保工勤人員工作質量。

第二部分 內(nèi)鏡診療/洗消用水

Q2：規(guī)范中“5.2.6注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換”。注水瓶中的水為什么要求滅菌？

A：注水瓶中的水通過送水管道沖洗消化道粘膜時，可能直接接觸非完整的粘膜，因此要求滅菌。

Q3：規(guī)范中“5.3.11 a)純化水應符合GB5749的規(guī)定，并保證細菌總數(shù)≤10CFU/100ml”，為什么將≤10CFU/100ml定位純化水的標準？

A：≤10CFU/100ml是對經(jīng)孔徑≤0.2μm濾膜過濾的、用于終末漂洗的純化水的細菌數(shù)要求。依據(jù)來自ISO15883《清洗消毒機》第4部分中“對高水平消毒后器械的漂洗水的細菌數(shù)控制要求”。

Q4：能否使用生理鹽水代替純化水進行終末漂洗？

A：不能使用生理鹽水代替，應使用≤0.2μm過濾膜過濾后的純化水進行終末漂洗。因為生理鹽水中的氯化鈉會對鏡子產(chǎn)生腐蝕作用，并且容易結晶導致對內(nèi)鏡的堵塞。

第三部分 不同系統(tǒng)內(nèi)鏡的診療/清洗要求

Q5：規(guī)范中規(guī)定“5.3.5不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動清洗消毒機應分開設置和使用?！保欠窀鱾€系統(tǒng)都要分別配備清洗設備？

A：清洗過程會有殘留細菌的污染，考慮到不同系統(tǒng)的鏡子污染的細菌種類不同，其對常用消毒劑抵抗力也不同，一旦交叉污染可能會造成感染，規(guī)范要求應分開。特別是支氣管鏡可能污染的結核分枝桿菌對戊二醛抵抗力較強，與消化道內(nèi)鏡一同清洗易發(fā)生交叉污染。（如將來有理想的高水平消毒劑，就不需要在強調不同系統(tǒng)的軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動清洗消毒機應分開設置。因為不同系統(tǒng)的耐高溫高壓的手術器械未要求分清洗設備，主要是后續(xù)用高壓滅菌處理作保障。）

Q6：胃鏡和腸鏡是否可以在一套清洗消毒設備里進行消毒？

A：規(guī)范規(guī)定同一系統(tǒng)的軟式內(nèi)鏡可以在一套清洗消毒設備里處理；有條件的醫(yī)院，建議胃鏡、腸鏡、分別在不同的清洗消毒設備進行處理。

Q7： 規(guī)范中“5.1.3不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的診療工作應分室進行”，胃鏡、腸鏡診療不用分室嗎？

A：胃鏡、腸鏡同為消化系統(tǒng)使用的內(nèi)鏡，其診療工作可以不用分室。

Q8：不同系統(tǒng)的內(nèi)鏡診療工作要分室，清洗消毒不用分室嗎？

A：規(guī)范沒有明確要求不同系統(tǒng)的內(nèi)鏡清洗消毒要分室，但考慮到支氣管鏡可能存在結核污染風險，有條件時建議氣管鏡的清洗消毒室單獨設置；條件不具備時洗消可以放在一個房間，但不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動清洗消毒機應分開設置和使用。同時必須做好清洗消毒室工作人員職業(yè)防護、房間通風換氣。

第四部分 內(nèi)鏡的滅菌

Q9：規(guī)范中“6.1.2 a)進人人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應進行滅菌；”使用纖維喉鏡進行檢查時有可能接觸破損喉粘膜，針對此類內(nèi)鏡是否需要在使用前進行滅菌處理？

A：規(guī)范很難對臨床內(nèi)鏡診療活動中使用軟式內(nèi)鏡進行預估，但要掌握一個原則：“”進入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應進行滅菌。用于檢查的內(nèi)鏡要高水平消毒，但用于治療、手術的內(nèi)鏡應滅菌。

第五部分 內(nèi)鏡清洗消毒的操作

Q10：內(nèi)鏡是否每次清洗前都需要進行測漏？

A：新規(guī)范沒有強制要求每次清洗前進行測漏，而是說“宜每次清洗前測漏；條件不允許時，應至少每天測漏1次?！睆谋Ｗo鏡子和保證洗消效果的角度，最好每次清洗前都應進行測漏。

Q11：規(guī)范中“5.3.9 a) 內(nèi)鏡自動清洗消毒機應具備清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；”，如果自動清洗消毒設備帶有測漏、清洗等功能，是否還必須進行手工測漏、手工清洗步驟？

A：測漏的目的是為了及早發(fā)現(xiàn)各種原因造成的內(nèi)鏡破損。規(guī)范中明確要求內(nèi)鏡清洗消毒流程是先測漏后清洗，因此內(nèi)鏡必須經(jīng)過先測漏和手工清洗后才能放入機器進行后續(xù)流程。另外，由于在測漏時需要旋轉大小角度鈕，室內(nèi)鏡先端向上、下、左、右各個方向彎曲，仔細觀察各方向有無氣泡冒出，再觀察其他部分，才能及時發(fā)現(xiàn)管道及外皮的細小漏水情況，而自動清洗消毒機雖然有測漏功能，但不能旋轉大小角度鈕，因此只有內(nèi)鏡出現(xiàn)較大破損時才能發(fā)現(xiàn)；同時自動清洗消毒機的清洗功能不能代替手工清洗，因此還必須進行手工測漏、清洗。

Q12：低泡醫(yī)用清洗劑是否僅指多酶清洗劑？

A：根據(jù)目前醫(yī)用清洗機的技術發(fā)展，適用于軟式內(nèi)鏡的醫(yī)用清洗劑，除含酶清洗劑，非酶清洗劑也開始應用，包括特殊用途（去生物膜或抗菌效果）清洗劑。

Q13：規(guī)范中“6.2.3 f）每清洗1條內(nèi)鏡后清洗液應更換?！?，臨床上多酶清洗劑一直是感控的問題所在，很多科室做不到一鏡一換，仍在重復使用，對此有沒有好的解決方案？

A：多酶清洗劑長時間使用后，細菌大量滋生會產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素即使通過高水平消毒或常規(guī)的壓力蒸汽滅菌也難以清除。另外，多酶通常是由淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等組成，一旦稀釋至有效作用濃度，除分解有機物外，還會相互作用，如蛋白酶會分解其他的酶（如纖維素酶、淀粉酶等），影響酶液的清洗能力，如果重復使用，再用來清洗另一條鏡子，將達不到徹底清洗效果，進而影響高水平消毒的效果，因此必須按規(guī)范要求做到一鏡一換。感控科可通過檢查每天洗消鏡子的數(shù)量和消耗的酶液量來進行評估。

Q14：在規(guī)范中對戊二醛、酸化水等有消毒時間的描述，但部分產(chǎn)品說明書中建議的時間長于規(guī)范中的要求，應該遵循哪個時間？

A：消毒劑的使用必須遵循產(chǎn)品說明書。

Q15：規(guī)范上要求消毒劑使用遵循產(chǎn)品說明書，而部分廠家工作人員的回復為“參考國家規(guī)范”，臨床工作中應如何處理？

A：請廠家提供正確的消毒產(chǎn)品說明書。同時消毒劑說明書應按照《消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范》進行編制，必須包括使用范圍和具體使用方法、注意事項。

Q16：規(guī)范中6.2.3 g)將清洗刷清洗干凈，高水平消毒后備用。清洗刷是每一條鏡子清洗后都要消毒，還是每天消毒一次？

A：應該和內(nèi)鏡在一起經(jīng)過清洗消毒的流程處理，或者單獨進行消毒處理。因此清洗刷在清洗每條鏡子后都要進行高水平消毒后再使用。

Q17：規(guī)范中“將內(nèi)鏡、按鈕和閥門置于鋪設無菌巾的專用干燥臺。無菌巾應每4h更換1次?！痹诓僮鞯倪^程中，無菌巾實際無法保持無菌狀態(tài)，鏡子也僅達到高水平消毒，為何仍要求每4h更換一次無菌巾？

A：使用無菌巾的目的是盡可能的減少和避免高水平消毒后的鏡子造成二次污染。無菌巾有吸濕作用，經(jīng)高溫滅菌，效果可靠，成本較低，醫(yī)院容易做到。若不使用無菌巾，無法控制棉布的衛(wèi)生質量。無菌巾在使用中不可避免的要潮濕，時間過長，容易滋生細菌，對鏡子造成2次污染，因此應每4h更換一次，另外，無菌巾在使用過程中太潮濕時即使不到4h也要及時更換。

Q18：規(guī)范中“6.2.7 b）用75%?95%乙醇或異丙醇灌注所有管道”如果內(nèi)鏡終末漂洗、吹干之后馬上用于患者，是否一定要求酒精吹開？還是只需將每天最后一次消毒的內(nèi)鏡酒精吹干即可？

A：每次終末漂洗后用75%?95%乙醇或異丙醇灌注所有管道，然后使用壓力氣槍吹干。酒精可促進干燥，國外已有的規(guī)范大多也要求內(nèi)鏡每次終末漂洗后用酒精灌注。

Q19：內(nèi)鏡經(jīng)過規(guī)范的手工清洗、漂洗之后是否可以直接使用內(nèi)鏡清洗消毒機進行清洗消毒？

A：可以，但需要強調的是，內(nèi)鏡清洗消毒機的使用應按照機器的全部程序進行，不能只是用消毒程序。

Q20：規(guī)范中注意事項“6.1.4清洗劑和消毒劑的作用時間，確診或疑似分枝桿菌感染患者使用過的內(nèi)鏡及附件，其消毒時間應遵循產(chǎn)品的使用說明?！睂嶋H操作中并不是每個患者都能明確是否是分支桿菌感染，如何執(zhí)行此條款？如果為多重耐藥菌患者使用后的內(nèi)鏡該怎么處理？

A：臨床只要診斷分支桿菌感染或疑似感染的，均按此規(guī)定執(zhí)行。如果為多耐患者使用后的內(nèi)鏡，應按照規(guī)范清洗消毒，不需要特別處理。耐藥菌的耐藥機理和化學消毒劑的殺滅原理沒有直接關系，前者屬于生物阻斷抑制，后者屬于化學反應滅活。

Q21：對于乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒血清四項“陽性病人”或確診分支桿菌感染的病人所使用的內(nèi)鏡，是否需要先消毒-再清洗-再消毒的流程？

A：新規(guī)范里沒有要求患者做內(nèi)鏡之前一定要做“血清四項”，因為少部分患者可能處于窗口期，即使做檢驗也無法完全排除病人是否攜帶某種病原體，因此按照標準預防的原則，應將每位接受內(nèi)鏡診療的患者視為一個潛在的傳染源，對每條內(nèi)鏡及附件每次使用后都采用同樣高水平消毒流程。

對所有患者使用后的內(nèi)鏡一視同仁，采取一樣的洗消流程，即先清洗再消毒(除外朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的內(nèi)鏡)，一樣的職業(yè)防護措施。

另外，如果患者已確診分支桿菌感染，應按空氣飛沫傳播途徑進行工作人員的職業(yè)防護，同時按產(chǎn)品說明書的要求進行消毒。

Q22：滅菌后的內(nèi)鏡進行干燥時，對于干燥臺應執(zhí)行什么標準，能否與高水平消毒的內(nèi)鏡共用一個干燥臺？

A：可與高水平消毒的內(nèi)鏡共用干燥臺，但是無論是常規(guī)高水平消毒的內(nèi)鏡還是滅菌處理的內(nèi)鏡干燥臺上都應該鋪設的是無菌治療巾。用于滅菌內(nèi)鏡干燥的無菌巾應一鏡一換。

Q23：規(guī)范中“可根據(jù)需要選擇特殊用途的醫(yī)用清洗劑，如具有去除生物膜作用的醫(yī)用清洗劑”，如何判斷、甄別去生物膜作用的醫(yī)用清潔劑？有無可參考性的報告、標準嗎？

A：要求供應商提供清洗劑去除生物膜的檢測報告，我國即將發(fā)布《醫(yī)用清洗劑》標準，目前由檢測機構去出相應的檢測報告。

Q24:規(guī)范中“5.3.9 b) 內(nèi)鏡自動清洗消毒機宜具備測漏、水過濾、干燥、數(shù)據(jù)打印等功能”，科室之前購買的內(nèi)鏡自動清洗消毒機沒有自身消毒功能，是否可以繼續(xù)使用？

A：內(nèi)鏡清洗消毒機沒有自身消毒功能，使用中存在交叉污染的風險，按新規(guī)范的要求不能繼續(xù)使用。

Q25：如何進一步提高十二指腸鏡的消毒質量？

A：2013-2015年美國出現(xiàn)了ERCP相關的CRE暴發(fā)，也就是說十二指腸鏡導致部分患者感染CRE，因此美國FDA提出了幾項補充措施：

（1）微生物培養(yǎng)：每次、每周或每月一次，或內(nèi)鏡使用一定次數(shù)后培養(yǎng)。

（2）清洗和高水平消毒后環(huán)氧乙烷滅菌。

（3）清洗和高水平消毒后進行化學滅菌劑處理。

（4）第一次高水平消毒后重復進行高水平消毒。

建議使用十二直腸鏡的醫(yī)療機構根據(jù)自身實際情況采用以上一項或多項措施。嚴格落實規(guī)范中全部流程和環(huán)節(jié)的要求是保證內(nèi)鏡清洗消毒質量的關鍵。

第六部分 內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測

Q26：如何理解規(guī)范中“消毒內(nèi)鏡數(shù)量達到規(guī)定數(shù)量的一半后，應在每條內(nèi)鏡消毒前進行消毒劑濃度測定？”

A：如果消毒劑產(chǎn)品說明書未寫明濃度監(jiān)測頻率、只明確標注了可消毒內(nèi)鏡數(shù)量。執(zhí)行此條款。

Q27：滅菌內(nèi)鏡時，是否同樣需要監(jiān)測？

A：考慮到一般醫(yī)院沒有能力進行無菌物品的無菌檢測，因此本規(guī)范內(nèi)沒有規(guī)定滅菌內(nèi)鏡的檢測要求。但是滅菌內(nèi)鏡的滅菌過程是由一系列霉菌參數(shù)指標來保證的。

Q28：生物學監(jiān)測時，是否需要做致病菌監(jiān)測？

A：常規(guī)不做致病菌監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染與內(nèi)鏡診療操作相關時，應進行致病性微生物監(jiān)測。

Q29：什么是輪換抽檢的方式？

A：消毒內(nèi)鏡一年進行四次生物學監(jiān)測，每次按不低于25%的比例抽檢，采取輪換抽檢的方式，保證全年的生物監(jiān)測覆蓋所有內(nèi)鏡。

第七部分 儲存

Q30：如果內(nèi)鏡儲存在有紫外線燈照射的鏡柜，第二天使用前是否仍需要重新消毒？

A：鏡柜中安裝的紫外線是用于消毒柜內(nèi)空氣的，如果紫外線直接照射內(nèi)鏡，會對鏡子造成損害。規(guī)范要求鏡子第二天使用前都要重新消毒。

Q31：規(guī)范中“6.5.1內(nèi)鏡干燥后應儲存于內(nèi)鏡與附件儲存庫（柜）內(nèi)，鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位，并將取下的各類按鈕和閥門單獨儲存?！比缬兴酱娣诺膬Υ嫦到y(tǒng)帶有0.1μm空氣過濾系統(tǒng)可干燥內(nèi)鏡，可否在臨床使用？

A：新的內(nèi)鏡儲存系統(tǒng)可遵循產(chǎn)品說明書使用。

Q32：關于內(nèi)鏡第二天使用前再消毒問題，國內(nèi)外一直有爭論，對于存放在恒溫、恒濕、潔凈循環(huán)風儲存柜內(nèi)的內(nèi)鏡是否也要再消毒處理？

A：內(nèi)鏡第二天使用前是否要再次消毒，與消毒方法、干燥方法和儲存方法等因素有關，在恒溫、恒濕、潔凈循環(huán)風儲存柜內(nèi)的內(nèi)鏡是否再消毒處理，應遵循產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

第八部分 環(huán)境控制

Q33：規(guī)范中“如采用機械通風，宜采取“上送下排”方式，換氣次數(shù)宜>10次/h，最小新風量宜達到2次/h?！睘槭裁匆獜娬{“上送下排”方式、新風量？

A：內(nèi)鏡洗消操作過程中產(chǎn)生的化學消毒劑、病原體氣溶膠污染清洗消毒室內(nèi)空氣，會對工作人員造成職業(yè)傷害。目前使用消毒劑如戊二醛、鄰苯二甲醛、過氧乙酸等的揮發(fā)氣體比重都比空氣重，會聚集在室內(nèi)較低的空間里，“上送下排”方式可以高效地將污染物排出。如果沒有新風進入，自循環(huán)換氣次數(shù)再多，也只是室內(nèi)污濁空氣的循環(huán)，達不到降低室內(nèi)污染物濃度、保護醫(yī)護人員的目的。因此加以強調。

Q34：規(guī)范中“6.6.3每日診療及清洗消毒工作結朿后，應對內(nèi)鏡診療中心（室）的環(huán)境進行清潔和消毒處理。”請問推薦使用什么消毒劑，要求達到什么消毒水平？

A：根據(jù)《WS/T512-2016醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒福安理規(guī)范》要求：“凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結束后，應立即實施環(huán)境清潔與消毒”，內(nèi)鏡診療中心診療及清洗消毒工作結束后，應進行環(huán)境清潔和消毒處理，消毒劑的選擇參考《WS/T367-2012醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》執(zhí)行，消毒產(chǎn)品的使用按照其實用說明書執(zhí)行：消毒效果達到《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求。

Q35：規(guī)范中規(guī)定“7.5.2每季度應對診療室、清洗消毒室的環(huán)境消毒效果進行監(jiān)測”這里的環(huán)境效果監(jiān)測指的是什么？

A：環(huán)境消毒效果監(jiān)測是指空氣和物表的監(jiān)測。